São estruturas anatômicas normais presentes desde o nascimento. Caracterizam-se por um conjunto de vasos fixados ao tecido muscular por um tecido elástico. Com o envelhecimento, este tecido elástico perde sua tonicidade, permitindo que o coxim hemorroidário se desloque e se exteriorize durante o esforço evacuatório. Os vasos tornam-se varicosos. Neste momento, a estrutura anatômica normal se transforma em doença hemorroidária. As hemorroidas podem ser classificadas em internas, externas e mistas. As hemorroidas internas podem ser classificadas em graus: I. não há prolapso; II. O prolapso ocorre durante a evacuação , mas as hemorroidas retornam espontaneamente a sua posição original; III. O prolapso ocorre durante a evacuação e não se reduz, precisando ser reduzido através de manobras digitais; IV. O prolapso torna-se irredutível.

Quadro clinico

Sangramento geralmente indolor, prolapso dos mamilos hemorroidários, incomodo local, secreção e prurido.

As complicações são o trombo e a trombose hemorroidária. O trombo caracteriza-se por um coagulo de sangue dentro de um vaso hemorroidário e pode ter resolução espontânea. A trombose caracteriza-se pela presença de muitos trombos , em geral, atingindo toda a circunferência anal. Ambas as complicações se associam a dor intensa.

Tratamento

O paciente deve ser orientado para medidas higieno dietéticas. Dieta rica em fibras para induzir um bom funcionamento intestinal sem esforço; higiene com água, sem uso de papel. Medicamentos como pomadas e supositórios em geral a base de substancias anti inflamatórias e analgésicas são úteis para diminuir a dor e apressar a resolução do processo. Se a sintomatologia for muito intensa, anti-inflamatórios e analgésicos podem ser prescritos por via oral.

Hemorroidas internas não complicadas podem ser tratadas em consultório. Entre as técnicas que podem ser executadas no consultório citamos a ligadura elástica e a fototerapia. A ligadura elástica está indicada nos casos de sangramento e prolapso que ocorrem nas hemorroidas de II e III graus, e em pacientes que não tenham condições cirúrgicas, como método paliativo. Consiste no estrangulamento dos mamilos hemorroidáris por anéis elásticos, que quando bem posicionados causam pouca dor.

A fotocoagulação é obtida por Raios infra-vermelhos. Há desconforto local que dura algumas horas e a cicatrização da área tratada ocorre entre 2 e 3 semanas. Está indicada em hemorroidas internas de I e II graus. A técnica de congelamento, muito citada pelos pacientes, está em desuso. Está contra-indicada pelo risco de causar necrose do aparelho esfincteriano, levando a graus variáveis de estenose e incontinência fecal.

Nos casos de muito desconforto para o paciente com perda da qualidade de vida está indicado o tratamento cirúrgico. Existem várias técnicas que deverão ser aplicadas de acordo com cada caso, levando-se em consideração o estado geral do paciente e as características das hemorroidas. Elas podem ser ressecadas e as incisões permanecerem abertas com cicatrização por segunda intenção ( técnica de Milligan-Morgan) ou as incisões podem ser fechadas ( técnica de Ferguson). Pode-se utilizar um grampeador (PPH) para hemorroidas associadas a prolapso mucoso. Existem inúmeras técnicas que podem ser utilizadas. De maneira geral todas tem prós e contras. É importante lembrar que por melhor que seja o tratamento realizado pode haver recidiva da sintomatologia.

A cirurgia quando bem executada não oferece maiores riscos. Uma complicação frequente e pouco importante é a presença de plicomas que podem ser ressecados se incomodarem o paciente. Pode ocorrer fissura residual em pequeno número de pacientes obrigando a re-operação. Incontinência anal ou estenose pós-operatória não ocorrem em mãos de cirurgiões experientes.

A fissura anal é uma pequena lesão ulcerada localizada em geral na união dos quadrantes anteriores ou posteriores. Quando a fissura se torna crônica, além da lesão ulcerada, estão presentes o plicoma sentinela, a papila hipertrófica e a hipertonicidade esfincteriana. Apesar de se tratar de lesão de pequena dimensão causa uma dor desproporcional ao seu tamanho, além de sangramento. A dor induz a dificuldade de evacuação. Pode ocorrer a exteriorização da papila hipertrófica e prurido. Quando a dor é muito intensa, pode ser necessário realizar exame sob anestesia para confirmar o diagnóstico.

Na fase aguda, antes do aparecimento do plicoma sentinela e da papila hipertrófica, banhos de assento com água morna que ajudam a diminuir a pressão esfincteriana, pomadas e supositórios, além de analgésicos e anti-inflamatórios por via oral podem levar a cicatrização da lesão. Há outros tipos de medicamentos que podem ser utilizados embora o resultado nem sempre seja satisfatório. Entre eles podemos citar o dinitrato de isosorbida, trinitrato de glicerila, nifedipina e a toxina botulínica.

Quando a lesão cronifica, o melhor é o tratamento cirúrgico. Existem várias técnicas que podem ser utilizadas de acordo com cada caso. Entre elas podemos citar a esfincterotomia (secção parcial do músculo esfíncter interno) para aliviar a tonicidade permitindo assim a cicatrização da lesão; a fissurectomia com a retirada do plicoma, fissura e papila hipertrófica associada ou não a esfincterotomia, anoplastia (retalho mucoso cobrindo a área ulcerada). O pós operatório é mais tranquilo que o de uma hemorroidectomia e o ,

Abscesso é uma condição dolorosa associada a uma coleção de pus na região perianal. Nem sempre é visualizado como uma área avermelhada e dolorosa. Por esta razão, quando um paciente refere dor intensa na região perianal e não permite o exame, é necessário indicar exame sob anestesia para pesquisar a presença de abscesso e caso presente ,proceder a drenagem. Não se deve esperar que os abscessos localizados na região perianal flutuem. Eles devem ser drenados assim que identificados.

Muitos abscessos evoluem com a persistência de drenagem de material purulento por mais de 3 meses. Neste caso, há formação de trajeto fistuloso. A fístula é a comunicação da parte final do intestino com a pele da região perianal. Pode haver um único orifício interno e vários externos e vice-versa , são as chamadas fístulas complexas de difícil tratamento. O tratamento é sempre cirúrgico. Existem várias técnicas para seu tratamento, sendo as mais frequentes a fistulectomia que é a secção do trajeto, permitindo que ocorra a cicatrização de dentro para fora com cura da fístula; a fistulectomia que resseca o trajeto; biológica a colocação de sedenho que não corta o tecido muscular evitando assim a possibilidade de incontinência. Existem várias outras técnicas como a colocação de esqueleto de colágeno (submucosa intestinal liofilizada de porco) nos trajetos fistulosos, cola de fibrina , e muitas outras cujos resultados ainda não são convincentes. O fato de terem sido descritas inúmeras técnicas para o tratamento das fístulas complexas já demonstra a pouca eficácia de todas e a complexidade do tratamento.

Os pólipos são acúmulos de células na superfície da mucosa do intestino grosso. Podem ser classificados de acordo com:

1. sua forma em sésseis ( quando crescem junto a parede intestinal) ou pediculados (quando se assemelham a um cogumelo); podem ser únicos ou múltiplos.

2. sua natureza histológica, podendo ser benignos ou malignos. Entre os benignos, os mais comuns são os inflamatórios, hiperplásicos e os adenomatosos. Estes últimos são particularmente importantes por que embora benignos, quando crescem e chegam a aproximadamente dois centimetros tem propensão para malignizar-se. Por esta razão, a colonoscopia é extremamente importante, por que permite sua ressecção antes que ocorra a malignização. Para que um polipo possa ser ressecado por endoscopia ele deve ser de pequenas dimensões, pediculado e ter características benignas. Há técnicas para ressecção de pólipos maiores como, por exemplo, a mucosectomia. Mas se um pólipo, mesmo benigno, não puder ser ressecado por colonoscopia o paciente deverá ser operado para sua retirada.

Todos os pacientes em torno de 50 anos devem se submeter a este exame para o diagnóstico de eventuais pólipos. Os pólipos aumentam de incidência com o envelhecimento e estima-se que entre a população de 60 anos, 1/3 ou mais apresentará algum pólipo. A maioria dos pólipos é assintomática e se constituem em achado de exame.

De acordo com a classificação histológica e número de pólipos encontrados, a colonoscopia deverá ser repetida em intervalos de 6 meses a 3 anos.

Síndromes poliposas

Existem algumas situações em que há um número grande de pólipos. São doenças geneticamente transmissíveis e associadas a aparecimento de câncer em jovens. Quando um caso é diagnosticado solicita-se que os membros da família sejam examinados para tratamento dos acometidos. A síndrome mais conhecida e mais frequente é a polipose adenomatosa familiar. Ela pode acometer 50% dos descendentes e levar ao aparecimento de câncer em torno dos 30 anos.

Há também uma síndrome genética familiar chamada de câncer coloretal hereditário não poliposa (síndrome de Lynch) em que se identificam poucos ou mesmo nenhum pólipo. Associa-se a presença de câncer em outros membros da família.

O câncer do intestino grosso acomete preferencialmente pacientes acima dos 60 anos, sendo mais comum no reto nos homens e no cólon nas mulheres.

Quadro Clínico

A sintomatologia varia de acordo com a localização do tumor. Quando localizado no cólon direito, como as fezes, neste local, são liquidas e o diâmetro do cólon é amplo, há pouca sintomatologia. Ocorre dispepsia, anemia e massa palpável. A anemia leva frequentemente o paciente ao hematologista que o reencaminha ao proctologista. Pelas características da lesão, há tempo para a lesão crescer o suficiente para ser palpado pelo paciente principalmente se for magro. À medida que o tumor se localiza nas porções mais distais do cólon, com as fezes tornam-se mais sólidas e o diametro do cólon diminui, o paciente passa a apresentar dor em cólica, dificuldade para evacuar. No entanto, aproximadamente 20% dos tumores colo-retais são assintomáticos até que causem obstrução levando o paciente a procedimentos de urgência. Por isto a importância da colonoscopia para o diagnóstico precoce.

Quando localizado no reto, o paciente refere tenesmo, urgência, fezes com sangue. Há pouco emagrecimento.

Diagnóstico

A maioria dos tumores do reto é acessível ao toque retal. Os demais podem ser visualizados através de uma retossigmoidoscopia rígida, que permite obter biópsia da lesão. Estuda-se ainda o comprometimento de órgãos próximos, como vagina na mulher, próstata e bexiga nos homens, além de ureteres, e espaço peri-retal, para verificação da presença de gânglios, invasão vascular, nervosa e de sacro. Para o estudo da invasão local do tumor de reto solicita-se uma ressonância magnética de pelve.

A colonoscopia estabelece o diagnóstico dos tumores do cólon e permite a realização de biópsia. É importante sua realização nos tumores do reto para o diagnóstico de lesões sincrônicas. Lesões sincrônicas ocorrem quando o paciente apresenta mais de um tumor no intestino grosso ao mesmo tempo.

Uma vez estabelecido o diagnóstico é importante, estudar locais onde eventualmente estejam presentes metástases. Aproximadamente 50% das metástases ocorrem em fígado, 20% em pulmões e as demais em outros órgãos. Por esta razão, é importante realizar tomografia computadorizada de tórax e abdômen.

Solicitam-se marcadores tumorais com o objetivo de fazer o seguimento pós tratamento.

Tratamento

Será cirúrgico sempre que o cirurgião se sentir seguro de que será possível realizar anastomose entre o cólon e o reto remanescente. Nos casos em que se suspeitar que não será possível realizar esta anastomose pelo fato do tumor estar situado muito baixo indica-se a radioterapia associada a quimioterapia com o objetivo de diminuir o tamanho do tumor evitando-se assim a amputação do reto. Em quase 30 % dos casos pode haver desaparecimento completo da lesão, evitando-se assim que o paciente seja operado. Mas nestes casos, um seguimento minuciosp é fundamental para se detectar precocemente uma recidiva, caso ela venha a ocorrer.

Nos casos de tumores do cólon, a ressecção cirúrgica visa retirar o segmento colonico acometido com sua área de drenagem linfática. Normalmente, não há necessidade de colostomia.

Nos casos em que a lesão se associar a presença de metatastases deve-se indicar quimioterapia.

Seguimento

Uma vez tratado, o paciente deverá ser seguido com a realização de exames para diagnóstico de recidiva ou de metástases.

Dosagem de CEA 3/3 meses no primeiro anos, 6/6 meses no segundo, 1x/ano a seguir.

Colonoscopia no primeiro e terceiro anos

R-X e/ou TC de tórax e US e/ou TC abdômen anual

Estes exames devem realizados independente de sintomas.

O diagnóstico de câncer de anus é estabelecido através de exame proctológico com biópsia. Representa 1-2% dos tumores do trato intestinal. Está frequentemente associado a presença do papiloma vírus humano. Outros fatores de risco são idade (acima de 55 anos), doenças sexualmente transmissíveis, pacientes submetidos a imunossupressão como transplantados, inflamação crônica e radioterapia pélvica prévia.

Os sintomas são sangramento, presença de massa no canal anal, dor persistente, secreção, gânglios inguinais.

O tratamento é feito através de quimio e radioterapia. Quando o paciente não responde a este tratamento, procede-se ao tratamento cirúrgico que consiste na amputação do reto e colostomia definitiva.

A doença de Crohn caracteriza-se por acometer, em geral, adultos jovens. É processo inflamatório que pode atingir qualquer parte do tubo digestivo, com localização preferencial na porção terminal do intestino delgado. Evolui por períodos de exacerbação e remissão dos sintomas. Pode se associar a manifestações perianais. Apresenta ainda manifestações extra-intestinais representadas em sua maioria por dor articular, lesões cutâneas, nefrolitiase, colelitiase, e outras. Acredita-se que o processo seja causado por alteração genética que ocorre ao longo da vida que associada a fatores ambientais deflagre um processo imunológico. Dependendo da intensidade deste processo, o paciente apresentará um quadro mais ou menos grave. A doença não tem cura até o momento, mas tem tratamento que permite ao paciente viver bem, quando responsivo e bem medicado.

Quadro clinico

Alteração do hábito intestinal, em geral, com aumento do número de evacuações eventualmente com muco e sangue. Dor abdominal. Febre. Naúseas e vômitos principalmente no inicio do quadro. Emagrecimento. O quadro clinico inicial pode se confundir com o de uma apendicite. Muitos pacientes são diagnosticados por ocasião do tratamento cirúrgico para apendicite.

As manifestações perianais como abscessos, fístulas, fissuras, úlceras e/ou plicomas inflamatórios são frequentes e podem começar antes , simultaneamente ou ulteriormente ao inicio dos sintomas intestinais.

Como a doença pode envolver todas as camadas da parede intestinal, as fístulas são comuns. As fístulas são comunicações entre uma alça intestinal doente e qualquer parte do corpo (doente ou não ).

Diagnóstico

É feito baseado no quadro clinico, achados radiológicos e endoscópicos. A biópsia das lesões raramente confirma o diagnóstico. Os exames mais solicitados são o transito intestinal ou a enterotomografia ou enteroressonancia para avaliação do intestino delgado, além de endoscopia digestiva alta, colonoscopia, enteroscopia e/ou cápsula endoscópica.

Exames como ultrassonografia, tomografia de abdome auxiliam no diagnóstico de lesões associadas.

A ressonância magnética da pelve é exame útil no diagnóstico de trajetos fistulosos ou abscessos perianais.

Os exames laboratoriais permitem avaliar a situação clinica geral do paciente e efeitos colaterais dos medicamentos utilizados no tratamento.

Tratamento Clínico

Antes de seu inicio o paciente deve realizar exames para excluir tuberculose (PPD, R-X tórax) e atualizar as vacinas. Estas medidas são importantes para o caso de se necessitar entrar em algum momento com medicação imunossupressora.

O tratamento deverá ser individualizado para cada paciente de acordo com a localização, extensão e tipo de acometimento, se inflamatório, estenosante ou fistulizante. Deve- se levar em conta ainda as manifestações extra-intestinais e perianais. O tratamento é baseado na utilização de derivados salicílicos, antibióticos, corticosteroides, imunossupressores e medicamentos biológicos. Para o bom resultado do tratamento é fundamental que o paciente tenha boa aderência ao mesmo. Os medicamentos devem ser tomados de forma continua por tempo indeterminado e acompanhados rigorosamente através de exames laboratoriais.

Como a desnutrição é frequente nestes doentes, a orientação nutricional por grupo afeito a esta patologia é importante. Muitos pacientes necessitam de suporte nutricional especializado.

O tabagismo é importante fator de aumento de morbidade nesta doença.

Pacientes com doença inflamatória intestinal ( Crohn e retocolite ulcerativa) não devem ser medicados com anti-inflamatórios não hormonais pelo risco de deflagrar a atividade da doença.

Tratamento Cirúrgico

É reservado para os casos de falta de resposta ao tratamento clínico, perda importante da qualidade de vida, dependência dos corticosteroides, presença de fístulas que são comunicações entre uma alça intestinal e qualquer parte do corpo, estenoses que levam a quadros de obstrução intestinal parcial ou total, presença ou suspeita de tumor. Em crianças que tenham seu crescimento prejudicado pela doença, o tratamento cirúrgico também deve ser indicado enquanto há possibilidade da criança retomar seu crescimento.

As operações podem ser realizadas em caráter de urgência por sangramento maciço (raro), obstrução intestinal total e perfuração intestinal.

As operações para o tratamento da doença de Crohn limitam-se, nos casos indicados a retirar apenas os segmentos intestinais que motivaram a indicação cirúrgico. Não se retira todo o intestino inflamado que deve ser tratado clinicamente. Nos casos de estenose pode-se realizar uma plástica no intestino ampliando a área estenosada sem a necessidade de ressecção intestinal. A maioria dos doentes com Crohn é operada pelo menos uma vez ao longo da vida. As manifestações perianais também podem ser operadas para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, por cirurgiões habituados a tratar a doença. É fundamental optar por serviços especializados no tratamento de doenças inflamatórias intestinais.

Nos casos mais graves em que a doença se manifesta na região perianal e se acompanha de incontinência anal pode ser necessária a confecção de um estoma.

Seguimento pós-operatório

Como a operação não cura a doença é necessário na maioria dos casos persistir com o acompanhamento e tratamento clínico. Por se tratar de patologia com múltiplas manifestações e de manejo difícil, orienta-se os pacientes a procurarem por serviços que possam oferecer tratamento multidisciplinar, com clínicos, cirurgiões, nutrologos, estomatoterapeutas, endoscopistas e radiologistas.

A retocolite ulcerativa é uma doença inflamatória intestinal que evolui por surtos de exacerbação e remissão. Apresenta gradiente de lesão sendo mais intensa no reto e menos intensa em direção ao cólon direito. Pode se restringir ao reto e cólon sigmoide, atingir até o transverso distal ou ser universal, atingindo todo o intestino grosso. A causa da doença é provavelmente a mesma da doença de Crohn, ou seja, uma interação entre genética, fatores ambientais e reação imunológica.

Quadro Clínico

Caracteriza-se por aumento do número de evacuações, com sangue e muco, tenesmo, urgência. A dor abdominal associa-se ao acometimento mais extenso da doença. Ao contrário da doença de Crohn não apresenta manifestações perianais. As lesões extra-intestinais, no entanto, são similares. Como o acometimento se limita a mucosa e submucosa, o paciente não apresenta fístulas.

Diagnóstico

É feito através de dados de história, exame clínico incluindo exame proctológico. O exame proctológico demonstra as lesões no reto caracterizadas por friabilidade, edema, apagamento da trama vascular. Em casos crônicos, pólipos inflamatórios podem ser vistos. Este exame permite a coleta de biópsias para esclarecimento diagnóstico.

Para complementar o diagnóstico, realiza-se colonoscopia para avaliar a extensão da doença. Outros exames podem ser solicitados para avaliação de manifestações extra-intestinais. Deve-se complementar a avaliação com estudo de intestino delgado para excluir lesões que possam sugerir doença de Crohn.

Tratamento Clínico

Envolve as mesmas drogas utilizadas no tratamento da doença de Crohn e as mesmas recomendações em relação a inicio do tratamento e aderência devem ser seguidas.

Pacientes com doença inflamatória intestinal (Crohn e retocolite ulcerativa) não devem ser medicados com anti-inflamatórios não hormonais pelo risco de deflagrar a atividade da doença.

Tratamento Cirúrgico

É reservado, em situação eletiva, para os casos de intratabilidade clinica, suspeita ou presença de tumor e retardo do crescimento. Em geral apenas os pacientes com retocolite ulcerativa universal, ou seja, a que acomete toda a extensão do intestino grosso, são os que necessitam de tratamento cirúrgico. Existem 3 procedimentos mais usados:

1. Anastomose íleo – retal. Raramente é utilizada, uma vez que se limita a retirar o cólon deixando o reto doente. Pode ser uma opção para mulheres que desejam constituir uma família já que raramente interferem na probabilidade de concepção;

2. Proctocolectomia total com ileostomia definitiva. Seria a melhor opção de tratamento uma vez que retira todo o intestino doente. Elimina a doença intestinal e o risco do aparecimento de câncer em mucosa residual. No entanto, implica em ileostomia definitiva. Esta opção deve ser considerada nos casos de concomitância da retocolite com câncer no reto e nos casos em que há associação com incontinência fecal.

3. Proctocolectomia total com bolsa ileal. Nesta técnica após a retirada de todo o intestino doente, confecciona-se uma bolsa com intestino delgado, permitindo assim que o paciente consiga exonerar seu intestino pelas vias normais com continência. Há menor taxa de concepção com esta técnica. Com o tempo, o paciente pode desenvolver um processo inflamatório na bolsa o que o obriga a retomar a medicação. Alguns pacientes acabam por perder a bolsa quando o processo inflamatório é muito intenso (casos raros).

Nos casos de urgência, retira-se o cólon, faz-se uma ileostomia e deixa-se o reto. Em um segundo tempo, com o paciente estabilizado define-se a técnica operatória que melhor se aplique ao paciente.

Seguimento

De acordo com o tipo de operação realizada há necessidade de seguimento quer pela persistência da doença como é o caso na anastomose íleo- retal ou pelo aparecimento de bolsite como é o caso da bolsa ileal. O risco de câncer na anastomose íleo-retal também é fator importante para manutenção de exames periódicos.

A doença diverticular se caracteriza pela presença de divertículos em geral, no cólon sigmoide. Divertículos são hérnias do intestino grosso que tendem a se formar com o envelhecimento. Dá-se o nome de diverticulite para aquelas situações em que há processo inflamatório nos divertículos.

Quadro clinico

Em geral, a presença de divertículos não causa nenhum sintoma e são achados de exame solicitado para pesquisar outra patologia. Em alguns casos, pode determinar dor principalmente no quadrante inferior esquerdo do abdômen, alterações do hábito intestinal caracterizadas quer por obstipação ou aumento do número de evacuações, meteorismo. Nos casos de complicação pode levar a processos inflamatórios importantes que necessitam de internação hospitalar para seu tratamento. Nesta situação o paciente pode apresentar parada de eliminação de gases e fezes, vômitos, febre, distensão abdominal. O tratamento clinico consiste em jejum, hidratação e antibioticoterapia. Outras complicações que podem se associar a diverticulite são a perfuração intestinal, hemorragia maciça, formação de fístulas. Nestas situações,que são raras, indica-se tratamento cirúrgico.

Diagnostico

O diagnóstico é feito através de enema opaco e/ou colonoscopia. Nos casos de diverticulite, estes dois exames estão contra-indicados pelo risco de perfuração. Nesta situação deve-se proceder a uma ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada.

Tratamento

Nos casos de doença diverticular não complicada, nenhum tratamento é necessário. Orienta-se apenas para dieta rica em fibras com o objetivo de manter um funcionamento intestinal adequado para não aumentar a pressão intra-colonnica.

Nos casos em que o paciente está sintomático e já tenha apresentado várias internações para o tratamento de diverticulite ou que apresente uma complicação aguda está indicado o tratamento cirúrgico.

A cirurgia consiste em retirar o segmento acometido que em geral é o cólon esquerdo. Nos casos de hemorragia que não cede às medidas clinicas e cujo local de sangramento é desconhecido preconiza-se a retirada de todo o cólon com sutura do íleo ao reto.